Cirugía de compensación laboral denegada: ¿Qué sucede después?

Estás herido en el trabajo. Es una lesión grave y no se va a curar por sí sola. Necesitas cirugía.

Conseguir la cirugía que necesita debe ser simple. Luego, descubre que la compañía de seguros está negando su reclamo. ¿Qué puedes hacer?

Si se ha denegado la cirugía de compensación para trabajadores, hay cosas que puede hacer para contraatacar. Nuestro Abogados de compensación para trabajadores de Atlanta explique qué sucede si se niega la cirugía de compensación para trabajadores.

Cobertura de Cirugía en Georgia Beneficios de Compensación para Trabajadores

¿La cirugía está incluida en los beneficios de compensación para trabajadores de Georgia?

Sí. La cirugía necesaria está incluida en los beneficios de compensación para trabajadores de Georgia.

La compensación para trabajadores cubre lesiones “que surjan de y en el curso del empleo”. (Código de Georgia § 34-9-1(4)). Un empleado tiene derecho a la atención médica que sea razonablemente necesaria y que pueda curar, brindar alivio o restaurar al empleado a un empleo adecuado. (Código de Georgia § 34-9-200).

Entre los tipos de atención médica que puede recibir una persona se encuentran la atención médica, quirúrgica, hospitalización, insumos quirúrgicos, prótesis y ayudas, y otros tratamientos. Identificación.

En la medida en que la cirugía pueda proporcionar un beneficio médico o una rehabilitación ocupacional, el trabajador lesionado tiene derecho a ella.

¿Cuáles son algunas de las razones por las que se puede negar la cirugía de compensación laboral?

No se equivoque: las compañías de seguros de compensación para trabajadores operan para obtener ganancias. Recaudan primas y obtienen sus ganancias cuando minimizan los beneficios que pagan. Tienen todo tipo de excusas para negar la cirugía de compensación laboral.

Aquí hay algunas razones por las que se puede negar la cirugía de compensación laboral:

• No hay ningún beneficio médico por someterse a la cirugía. La cirugía puede negarse sobre la base de que es poco probable que cure, brinde alivio o ayude a restaurar al trabajador a un empleo adecuado.
• Ya se ha alcanzado la máxima mejora médica. No es probable que someterse al procedimiento mejore la salud o la capacidad de trabajo de la víctima.
• El médico no está autorizado. El trabajador lesionado no usó un proveedor de atención autorizado como lo exigen las leyes de compensación para trabajadores.
• La lesión no está relacionada con el trabajo. La compensación para trabajadores paga el tratamiento de lesiones en el curso del empleo. La compañía de seguros puede negar el pago, diciendo que la lesión no está relacionada con el trabajo. Pueden decir que es una condición preexistente o que la víctima recibió la lesión de otra manera además de su empleo.
• No estaba siguiendo las órdenes del médico. Se puede negar la cirugía si la persona no sigue su plan de atención, incluida la asistencia a las citas y las instrucciones para la atención en el hogar.
• No estabas herido. La compañía de seguros puede decir que no hay lesión que tratar.
• Hay plazos incumplidos. Para recibir los beneficios de compensación para trabajadores, incluida la cirugía, la víctima debe cumplir con los plazos de presentación.
• La lesión ocurrió bajo la influencia o por mala conducta intencional. La compensación para trabajadores puede ser denegada si la lesión resulta del uso de alcohol o drogas o mala conducta intencional en el trabajo. Esto es cierto incluso cuando se requiere cirugía.

El hecho de que el seguro dé una razón para negar la cirugía no significa que sea correcto. Recuerde, las compañías de seguros trabajan para minimizar sus pagos y maximizar sus ganancias. Si niegan injustamente su cirugía, puede contraatacar.

Luchando contra la Negación de Cirugía de Compensación para Trabajadores

Hay tres formas de luchar contra la denegación de una cirugía de compensación para trabajadores:

• Llame al proveedor de seguros
• Solicite una audiencia para demostrar causa ante un juez de compensación para trabajadores
• Presentar un Aviso de reclamación WC-14

Llame al proveedor de seguros

A veces, obtener la aprobación para la cirugía es solo cuestión de hablar con el proveedor de seguros. Puede que les falte información o que haya confusión. Esto rara vez funciona, pero es posible aclarar rápidamente la denegación de la cirugía pidiéndole a la compañía de seguros que revise la situación.

Tener una teleconferencia de Solicitud de Autorización (WC-205) con un Juez de Derecho Administrativo

La Ley de Compensación para Trabajadores de Georgia crea estándares para resolver disputas sobre el cuidado autorizado para trabajadores lesionados. Si se encuentra en una situación en la que el proveedor del tratamiento recomendó una cirugía y proporcionó la documentación, y el empleador/asegurador no autorizó la cirugía, puede invocar el WC-205 para solicitar una audiencia de justificación ante un juez de derecho administrativo. También puede presentar una PMT (Petición de tratamiento médico).

La audiencia se lleva a cabo por teléfono. Se puede dictar sentencia para autorizar el tratamiento aun cuando el empleador/asegurador no asista. En lugar de asistir, el empleador/asegurador puede autorizar la cirugía. Si autorizan la cirugía, deben completar el papeleo. Es muy importante que el empleado asista a la audiencia con su abogado.

La compañía de seguros puede objetar o apelar. Se llevará a cabo una audiencia sobre una objeción.

¿Quién tiene la carga de la prueba para la audiencia?

Si el empleador afirma que la cirugía es innecesaria, tiene la carga de la prueba. Si la denegación se basa en que la cirugía no fue autorizada o por una lesión relacionada con el trabajo, el empleado tiene la carga de la prueba.

Presentación de una solicitud de audiencia WC-14

A WC-14 La solicitud de audiencia lleva su caso ante un juez de derecho administrativo. En la audiencia, el juez decide qué beneficios debe recibir. Su caso puede proceder a una audiencia o puede resolverse mediante un acuerdo entre las partes. Puede haber una sesión de mediación para animar a las partes a llegar a una resolución.

Si procede a presentar la solicitud de audiencia WC-14, la audiencia puede abordar cualquier tema en disputa. Si está considerando una resolución resuelta, es importante comprender si la atención médica futura estará cubierta y qué está aceptando cuando acepta un acuerdo. Un acuerdo puede ser una suma global o estructurado. Por supuesto, no tiene que aceptar un acuerdo. Nuestros abogados pueden ayudarlo a evaluar todas las opciones y responder sus preguntas.

Cambio de médicos

Como trabajador lesionado en Georgia, tiene derecho a cambiar de médico una vez. Aún debe usar un proveedor de atención que esté en la lista de cuidadores autorizados proporcionada por su empleador. Sin embargo, aún puede ser una opción útil cambiar de médico si cree que el profesional de la salud que lo trata no está haciendo un buen trabajo.

Abogados de compensación laboral cuando se niega la cirugía

Nuestros abogados de compensación laboral no tienen miedo de tomar casos desafiantes y luchar por la justicia. Cuando necesita cirugía, necesita ayuda rápidamente. Nuestros abogados se toman en serio ayudar a las víctimas a obtener sus beneficios.

Si su cirugía ha sido denegada, lo invitamos a comunicarse con nuestro equipo amable y profesional para analizar sus derechos. Consultas generales at Ley de Moebes .